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Le TDA/H, qu'est-ce qu'il faut savoir ?



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Trouble: traduction du terme américain « Disorder ». 
Déficit: nous verrons qu’il s’agit souvent plus d’un fonctionnement différent que d’un déficit. 
Attention: ce trouble affecte les capacités attentionnelles mais s’agit-il d’un déficit de l’attention ou de la régulation de l’attention? 
H avec ou sans Hyperactivité motrice. 
Chez l’adulte l’hyperactivité motrice est rarement invalidante.

TDAH, DE QUOI PARLE-T-ON: LES CRITÈRES DU DSM 5 

La caractéristique essentielle du TDAH est un mode persistant d’inattention et/ou d’hyperactivité impulsivité qui interfère avec le fonctionnement ou le développement. Le TDAH est conçu comme un trouble du développement. Pour porter ce diagnostic, il faut donc que plusieurs symptômes aient été présents dès l’enfance. Les manifestations du trouble doivent être présentes dans plus d’un contexte (ex: au travail et à la maison et/ou dans les activités de loisir).

Les personnes à TDA/H ne sont pas incapables de se concentrer, elles ont besoin, pour y parvenir, d’être très motivées : par un sujet qui les passionne, par un sujet nouveau, par une urgence… Elles vont alors paradoxalement se concentrer plus que les autres (hyperfocalisation). 

Les trois principales catégories de symptômes sont les suivantes :
  • Inattention : difficulté à se concentrer ou à demeurer concentré sur une tâche ou une activité
  • Hyperactivité-impulsivité : activité et impulsivité excessives
  • Combiné : combinaison des problèmes de concentration et d'activité/impulsivité excessives

Les critères du DSM 5 pour le diagnostic du TDAH de l’adulte 

Un mode persistant d’inattention et/ou d’hyperactivité-impulsivité qui interfère avec le fonctionnement ou le développement, tel que caractérisé par (1) et/ou (2) (voir tableau suivant): 

1. Inattention: 
Cinq (ou plus) des symptômes suivants ont persisté pendant au moins 6 mois à un degré qui ne correspond pas au niveau de développement et qui a des effets négatifs directs sur les activités sociales et académiques/professionnelles. Remarque: les symptômes ne sont pas seulement la manifestation d’un comportement d’opposition, d’une défiance, d’une hostilité, ou de l’incompréhension de tâches ou d’instructions. 

2. Hyperactivité et impulsivité: 
Cinq (ou plus) des symptômes suivants ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui ne correspond pas au niveau de développement et  qui a un impact négatif direct sur les activités sociales et académiques/professionnelles.

Inattention:
  • Prête difficilement attention aux détails;
  • A du mal à soutenir son attention (cours, lectures, conversation);
  • Ne semble pas écouter quand on lui parle;
  • Ne se conforme pas aux consignes et ne termine pas ses tâches;
  • Éprouve de la difficulté à planifier et à s’organiser au quotidien (travaux ou activités);
  • Évite ou fait à contrecœur les tâches qui demandent un effort mental soutenu;
  • Perd ses objets (notes de cours, agenda, livres, clés);
  • Est facilement distrait par des stimuli externes;
  • Fait des oublis fréquents (rendez-vous, rencontres)

Hyperactivité:
  • Remue souvent les mains et les pieds, bouge sur son siège;
  • A de la difficulté à rester assis;
  • Court et grimpe (chez l’adulte: bougeotte);
  • A de la difficulté à rester tranquille (travail et loisirs);
  • Est souvent « sur la brèche », ou survolté;
  • Parle trop

Impulsivité:
  • Répond aux questions avant qu’elles ne soient formulées;
  • Arrive difficilement à attendre son tour;
  • Interrompt souvent les autres ou impose sa présence (fait irruption dans les conversations).

Comme tous les troubles mentaux, le trouble du déficit de l’attention/hyperactivité est le résultat d’une combinaison de facteurs de risque génétiques et environnementaux. 

TDA/H ET NEUROSCIENCES 

LES PREMIERS MODÈLES NEUROPSYCHOLOGIQUES: INHIBITION COMPORTEMENTALE, FONCTIONS EXÉCUTIVES, AVERSION DU DÉLAI

Modèle de Barkley (1997). Il fait l’hypothèse de l’existence d’un déficit primaire central de l’inhibition comportementale. L’inhibition comportementale comprend:
• l’inhibition d’une réponse automatique,
• l’arrêt d’une réponse en cours,
• la résistance aux interférences.

Le déficit d’inhibition perturberait principalement le développement et la mise en œuvre de quatre fonctions exécutives: la mémoire de travail non verbale, l’internalisation du langage, la reconstitution (capacité d’analyse et de synthèse) et l’autorégulation des affects, de la motivation et du niveau d’éveil.

Modèle de Brown (2000). Importance de l’étayage et des adaptations. Variabilité. Brown considère que le TDAH est lié à un déficit global et variable des fonctions exécutives.

Pour Brown, l’expression clinique du TDAH est la conséquence du déficit primaire (variable) et des stratégies d’étayage des fonctions exécutives. Cet étayage peut être apporté par l’entourage (parents, école) ou mis en place consciemment par le sujet. De façon comparable à une défaillance cardiaque lors d’un effort inhabituel, certaines situations charnières vont solliciter de façon trop importante les fonctions exécutives du sujet et entraîner une décompensation d’une situation jusque-là stabilisée.

Limites des premiers modèles de Barkley et de Brown.
Ces deux modèles, très parlants cliniquement, se heurtent pour les chercheurs à deux pierres d’achoppement incontournables. 
Aucun test neuropsychologique ne peut confirmer ou infirmer un diagnostic de TDAH
Les déficits des fonctions exécutives se retrouvent dans de nombreuses pathologies.

Modèle de l’Aversion du Délai de Sonuga-Barke (2002).

Sonuga-Barke fait l’hypothèse que l’impulsivité dans le TDAH n’est pas liée au fait que le sujet ne peut pas attendre (déficit d’inhibition) mais qu’il préfère ne pas attendre (motivation) parce que l’attente est expérimentée comme négative (aversion pour le délai). Le modèle de l’aversion du délai est un modèle motivationnel permettant d’expliquer à la fois les comportements d’inattention, d’hyperactivité et d’impulsivité.

Modèle à Deux Voies de Sonuga-Barke (2003) : Sonuga-Barke (2003) est le premier à proposer un modèle à deux voies à partir de ces deux théories.
La première voie concerne le modèle motivationnel et ses caractéristiques cognitives, c’est-à-dire l’aversion du délai. La seconde voie intègre la théorie envisageant le TDAH comme un trouble de la régulation secondaire à un déficit de l’inhibition, c’est-à-dire un problème de déficit exécutif tel que le voit Barkley.
La découverte du mode par défaut: vers des modèles à trois voies et au-delà
Les progrès de l’imagerie fonctionnelle ont rendu possible l’observation du cerveau en action.
Plusieurs grands réseaux ont été découverts au début des années 2000. Le réseau cérébral par défaut a été identifié plus tardivement à partir de la constatation que

Pour Sonuga-Barke et Castellanos (2007). Certaines régions cérébrales se désactivent systématiquement lorsqu’un sujet effectue une tâche. À l’état de repos, le réseau par défaut est très actif et cette activité semble correspondre à une succession d’états de vagabondage mental où l’attention est dirigée de façon fluctuante vers des activités d’introspection ou vers le futur. Lorsque le sujet s’active sur une tâche, l’activité du réseau par défaut diminue fortement et les différents réseaux impliqués pour la réalisation de la tâche s’activent.

LES AVATARS DE L’HYPOTHÈSE DOPAMINERGIQUE

Hypothèse d’un déficit en dopamine
Les médicaments psychostimulants amphétaminiques sont depuis très longtemps prescrits dans le TDAH.
Cette théorie était très séduisante et a connu un vif succès et une médiatisation importante avant toute validation (Gonon 2009).
Dans cette hypothèse, une anomalie, présumée d’origine génétique, était à l’origine de la présence d’un nombre élevé de transporteurs présynaptiques (DAT) qui 
« repompaient » de façon trop importante la dopamine présente dans la synapse.
Les amphétaminiques ont ainsi été considérés logiquement comme le traitement étiologique (de la cause) du TDAH puisque le méthylphénidate agit en bloquant la recapture de la dopamine au niveau des DAT, augmentant ainsi la quantité de dopamine disponible.

Lorsqu’en 2007 Nora Volkoff a tenté de répliquer les résultats des études ayant montré une augmentation des DAT chez les sujets TDAH avec des techniques plus sensibles et sur des échantillons plus importants d’adultes n’ayant jamais reçu de traitement amphétaminique, elle n’a retrouvé aucune différence significative entre les sujets TDAH et les sujets témoins.  

Impact d’un traitement à long terme par méthylphénidate sur les systèmes dopaminergiques

En 2013, Wang a étudié l’impact d’un traitement prolongé par méthylphénidate sur la densité des transporteurs de la dopamine (DAT). Alors qu’au départ, les sujets TDAH adultes naïfs de traitement ne différaient pas des contrôles, après un an de traitement par méthylphénidate, la densité des DAT avait augmenté en moyenne de 24%.  Cette augmentation sous traitement peut être expliquée par un mécanisme de régulation. Pour lutter contre l’augmentation de dopamine dans la synapse induite par le blocage des transporteurs, les transporteurs sont synthétisés ou exprimés en plus grande quantité. 

POUR MIEUX COMPRENDRE QUE CE N’EST PAS SIMPLE 

Le concept de TDAH tel qu’il est défini par les critères du DSM 5 recouvre un ensemble extrêmement hétérogène, sur le plan clinique et évolutif. 

Pour les chercheurs en neurosciences, chacun des symptômes cliniques regroupés dans le TDAH ne peut être expliqué par une seule et même cause. Actuellement nous savons que des symptômes cliniquement (phénotypiquement) similaires peuvent avoir pour origine un dysfonctionnement de systèmes différents. 

C’est actuellement un domaine de recherche extrêmement important. Les chercheurs souhaitent comprendre les trajectoires développementales. Pourquoi, à phénotype identique, certains enfants vont avoir une évolution défavorable, quels sont les facteurs aggravants, et quels sont les facteurs protecteurs?

L’avancée des neurosciences continue. Si jusqu’à maintenant dans le domaine génétique, les résultats ont été décevants, il existe des pistes intéressantes dans l’étude des interactions gènes-environnement.

Vera, Luis; Gaillac, Véronique. Prendre en charge les adultes souffrant de TDAH (Les Ateliers du praticien) (French Edition) 


Coacher les personnes qui manifestent des troubles de l'attention 

TROIS PARTICULARITÉS DU CONTRAT THÉRAPEUTIQUE DANS LE TDAH DE L’ADULTE 

Le contrat thérapeutique sera élaboré à partir des difficultés repérées lors de l’évaluation initiale. 
De façon spécifique au TDAH, une attention particulière devra être apportée à trois points (voir chapitres correspondants). 

L’aménagement du cadre de vie 
L’aménagement du cadre de vie et la mise en place de stratégies adaptées permettent de soulager les fonctions exécutives. 
Dans les cas où la désorganisation est majeure, la première étape de l’aménagement du cadre et du travail thérapeutique peut être la mise en place des conditions de gestion de soi permettant une hygiène de vie minimale. 

L’organisation et la gestion du temps 
Les différentes stratégies travaillées doivent être mises en place entre les séances, mais la perception du temps et l’utilisation de la ressource « temps » est souvent très altérée chez le patient TDAH ce qui diminue grandement la probabilité pour le sujet de pouvoir mettre en place les stratégies proposées en séance. 
La mise en place de stratégies d’organisation et de gestion du temps est donc toujours une étape essentielle. Ce n’est que lorsque le patient utilisera efficacement et régulièrement les outils de gestion du temps qu’il sera possible d’aborder des projets plus complexes.

Le suivi des projets 
Le patient présentant un TDAH sait comment faire, c’est en situation qu’il ne sait pas faire. Comme nous l’avons vu dans le chapitre « mécanismes de changement », les stratégies des phases de l’action sont à divers degrés perturbées chez le patient présentant un TDAH. 

Ces perturbations ne peuvent être abordées qu’en situation: il est donc indispensable de mettre en place en séance un suivi des projets permettant au patient d’évaluer si les phases de l’action ont été respectées, à quel niveau il se situe et les stratégies à mettre en oeuvre. 
Différents projets plus ou moins complexes pourront ainsi être choisis avec le patient comme terrain d’expérience pour la mise en place de nouvelles stratégies. 

Le patient sera invité à situer régulièrement chaque étape du projet au sein de la théorie des phases de l’action. Il est important de suivre chacun des projets au cours de chaque séance. 

En effet, le risque est grand que le patient, porté par un enthousiasme subit pour une nouveauté, abandonne sans même sans rendre compte le projet qu’il a pourtant choisi de travailler. 

Le contrat thérapeutique précisera donc que tout projet choisi pour travailler ne pourra être abandonné sans prendre en séance un temps de réflexion pour évaluer les


On peut dire, sur la base de l’expérience, que les TDA/H répondent particulièrement bien au coaching, qui est une forme d’accompagnement rapide, ancré dans le concret, et supposant un investissement créatif du coaché. 

Lors d’une récente conférence internationale, le coaching pour TDA/H a été cité comme la seule stratégie de prise en charge non-médicamenteuse qui fonctionne.

Les aménagements du cadre, l’augmentation des temps d’arrêt, la mise en place de stratégies de soutien des phases de l’action, l’identification et le traitement des comorbidités ont pour but de permettre au sujet de se découvrir plus fiable et de développer un sentiment de conscience et d’estime de soi indépendant des difficultés liées au TDA/H (Ramsey 2015).

Le Processus du Coaching TDA/H
 
Le processus de coaching TDA/H démarre par un premier entretien au cours duquel la personne TDA/H parle de ses objectifs, de son histoire et des défis auxquels elle est confrontée. La personne TDA/H et le coach déterminent alors les étapes du plan à mettre en place pour atteindre les objectifs fixés.

Voici une liste non exhaustive des principales points abordés lors des séances de coaching


       Psychoéducation : Pour comprendre mieux sa manière de fonctionner et quels sont les mécanismes qui peuvent renforcer les symptômes TDA/H  
 
Apprendre comment avancer
 
       Clarifier ses objectifs de vie Mettre en cohérence moyens et objectif, décider  en travaillant sur ses désirs, ses valeurs, ainsi que ses besoins TDA/H ou non TDA/H
 
       Organisation et Procrastination : Coaching de performance pour mieux gérer ses tâches en utilisant au mieux ses états internes, établir des priorités, hiérarchiser les taches
 

       Soutien concret : suivi hebdomadaire des tâches planifiées. 

Améliorer la qualité de vie

       Prendre de nouvelles habitudes : Améliorer son hygiène de vie, développer un style de vie et d'organisation pro-TDAH, aménager l’environnement de vie

Déployer la Motivation

       Développer des compétences nouvelles : Faire ressortir ses talents cachés, sa capacité de création pour en faire des projets aboutis
 
       Cultiver ses talents : Créativité, spontanéité, intuition, curiosité, prise de risque, capacité à rebondir, hyper-focalisation constructive.
 
Améliorer la Relation à soi / Estime de soi
 
       Amélioration de l’estime de soi et confiance en soi : A travers une meilleure connaissance de soi.

Apprendre à gérer/réguler les émotions

       Stratégie de calme mental : Se calmer intérieurement pour une meilleure attention, créativité et prises de décisions, contrôler l'inquiétude due à l'irrégularité de l'attention, apprivoiser et utiliser son stress 
 
       Désamorcer les mécanismes responsables des états émotifs excessifs : Améliorer sa confiance, reduir l'anxiété, depression, colère. 
 
       Traiter le Burn out :Prévenir et/ou sortir d’un état d’épuisement professionnel, conséquence par fois du TDA/H.  


Les atouts du coaching avec l'ANC par rapport au coaching "classique":


Unepsychoéducation et connaissance de soi et de son mode de fonctionnement au délà du TDA/H, fondée sur une approche neuroscientifique; 

Un bilan des motivations Primaires (inconditionnelles au résultat), stables et durables et Secondaires (conditionnelles au résultat et la reconnaissance) plus fragiles pour :  

1. Rééquilibrer les motivations et se reconnecter aux Primaires, les moteurs plus adaptés aux objectifs à long terme. 
2. Retrouver le plaisir, découvrir ses vocations, ce qui est important pour soi et ce qui fait sens. 

Des outils de modélisation des mécanismes sous-jacents aux comportements problématiques (parfois conséquence du TDA/H), pour :

1. Les désamorcer avec des outils cognitifs et comportementales1
2. Améliorer la confiance en soi et l'assertivité 
3. Réguler et gérer les émotions intenses et instables

Une prise de conscience de sa manière de penser qui bascule entre mode automatique - peu créatif, réactif, rigide et stressable- et mode adaptatif - souple créatif, proactif et source de calme et détachement. 

1. Apprendre quel est la fonction du stress humain
2. Apprendre à recruter le mode mental adaptatif avec des outils cognitif/comportementales
3. Gérer son quotidien dans un mode mental qui fonctionne dans le calme, l'adaptabilité, la créativité
4. Favoriser à travers cela l'acceptation de soi et l'individualisation 


Quelques adresses de sites francophones :

Associations de patients francophones 
www.tdah-france.fr 
Au sud de la Loire: www.tdah-paca.fr 
À l’ouest: www.collectif-parents-tdah-ouest.fr 
Autres www.tdah-adulte.org 
www.tdah-ressources.org 

Francophones hors de France 
www.aspedah.ch Suisse. 
www.tdah.be Belgique. 
www.associationpanda.qc.ca Canada.

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